附件10:暂停终止研究报告

发布时间:2019-07-10

项目名称

 

申办单位

 

组长单位

 

主要研究者

 

本院承担科室

 

PI

 

一、一般信息

  • 研究开始日期:
  • 研究暂停/终止日期:

二、受试者信息

  • 合同研究总例数:
  • 已入组例数:
  • 完成观察例数: Ÿ 提前退出例数:
  • 严重不良事件例数:
  • 已报告的严重不良事件例数:

三、暂停/终止研究的原因


 

 

四、有序终止研究的程序

  • 是否要求召回已完成研究的受试者进行随访:□是,□否
  • 是否通知在研的受试者,研究已经提前终止:□是,□否→请说明:


     
  • 在研受试者是否提前终止研究:□是,□否→请说明:


     
  • 提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排:□转入常规医疗,□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明:


     
报告人签字   日期  
受理人签字   日期  
备案号:新ICP备13000059号-3