附件5:结题审查申请表

发布时间:2019-07-10

项目名称

 

申办单位

 

组长单位

 

主要研究者

 

本院承担科室

 

PI

 

递交资料

总结报告□          中心小结□

一、受试者信息

  • 合同研究总例数:
  • 已入组例数:
  • 完成观察例数: Ÿ 提前退出例数:
  • 严重不良事件例数:
  • 已报告的严重不良事件例数:

二、研究情况

  • 研究开始日期:
  • 最后1例出组日期:
  • 是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件:□是,□否
  • 研究中是否存在影响受试者权益的问题:□否,□是→请说明:

严重不良事件已经及时报告:□不适用,□是,□否

序号

受试者编号

SAE情况

发生时间-结束时间

处理情况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人签字

 

日期

 

受理人签字

 

日期

 

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